保険給付
高額療養費
1か月（初日〜末日）の医療費の自己負担額が一定の限度を超えたとき、超えた額を支給します。
- 自己負担額が、所得区分ごとの計算により、一定の限度額を超えた場合
1人の方が、1か月間に同じ医療機関に支払った自己負担額が、限度額を超えた場合は、超えた額を支給します。 - 同一世帯で合算した額が、所得区分ごとの計算により、一定の限度額を超えた場合
同じ世帯で同じ月に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた額を支給します。
所得区分による自己負担限度額
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 年4回目以降の限度額 |
|---|---|---|
| ※所得901万円超 | 252,600円＋ （医療費−842,000）×1％ |
140,100円 |
| ※所得600万円超〜 901万円以下 |
167,400円＋ （医療費−558,000）×1％ |
93,000円 |
| ※所得210万円超〜 600万円以下 |
80,100円＋ （医療費−267,000）×1％ |
44,400円 |
| ※所得210万円以下 | 57,600円 | 44,400円 |
| 低所得者 （住民税非課税世帯等） |
35,400円 | 24,600円 |
| ※ | 所得は総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額です。 |
- 組合員が75歳で後期高齢者医療制度に移行したことにより、その家族が資格を喪失する場合は喪失月に限り上記の自己負担限度額が半額となる特例が適用されます（ただし資格喪失日が1日の場合は除きます）。
<所得区分の判定について>
マイナンバーを用いた情報連携により所得情報を取得し、高額療養費の所得区分を判定します。
| （注） | 情報連携により所得情報が確認できない方につきましては、所得証明書類の提出が必要になります。 |
<同一世帯の「70歳から74歳までの方」と「70歳未満の方」の合算について>
同じ世帯で、同じ月内に70歳から74歳までの方が支払った額と、70歳未満の方が支払った額（合算基準対象額21,000円以上）を合算して、上記の限度額を超えた場合は支給します。
■高額療養費の計算のしかた
- 月の初日から末日までを1か月とし、月ごとに計算します。
- 1つの医療機関ごとに計算します。
- 同じ医療機関でも入院と外来、医科と歯科は別々に計算します。
- 院外処方せんにより保険薬局で薬剤の支給を受けた場合は、処方せんを交付した医療機関での療養の一環とみなし、医療機関分と保険薬局分を合算できます。
- 療養費の支給にかかる一部負担金の額が一定の限度額を超えた場合は、その額を合算できます。
- 入院時の食事代や差額ベッド代及び歯科の自由診療などは高額療養費の対象になりません。
Q 高額療養費に該当していますか？
A 該当する方には、組合から手続きのご案内をお送りします。なお、国保連合会で審査するため、支給するまでには診療を受けた月から4〜5か月位を要しますのでご了承下さい。
■手続きについて
- 該当する方には、組合から高額療養費支給申請書をお送りしますので、必要書類を添付して手続き下さい。
- 高額療養費は、医療機関から提出される「レセプト」に基づいて支給するため、「レセプト」の提出が遅れている場合は、組合からの通知が遅くなりますのでご了承下さい。
- 国保連合会で審査するため、支給するまでには、診療を受けた月から4〜5か月位を要しますのでご承知おき下さい。
- 診療月の翌月1日から2年を経過すると時効になり、支給されませんのでご注意下さい。
- 手続きには対象となる医療費の領収書が必要になりますので、大切に保管して下さい。
なお、確定申告などで領収書を提出する場合は、領収書の写しを保管しておいて下さい。
| 申請書 | 高額療養費支給申請書 |
|---|---|
| 添付書類 | 対象となる医療費の領収書 |
■限度額適用認定証について
医療費が高額になる場合は事前に組合へ申請し、交付された「限度額適用認定証」（住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」）を医療機関に提示すると、1か月あたりの支払いが高額療養費の自己負担限度額までとなります。
なお「限度額適用認定証」は申請月（受付月）の初日から有効です。
| 申請書 | 限度額適用認定申請書（70歳未満） |
|---|
| (注) | 保険料を滞納していると、「認定証」の交付が受けられないことがあります。 |
| ※ | オンライン資格確認を導入している医療機関でマイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。 |
高額な診療を受けたとき
高額医療・高額介護合算療養費制度
世帯（当組合加入者）全員の1年間（8月〜翌年7月）に支払った医療費と介護サービス費の合算額が下記の表の算定基準額（自己負担限度額）を超えたとき、申請によりその超えた額を医療保険と介護保険の両方から、それぞれ自己負担額の比率に応じて支給します。
算定基準額（自己負担限度額）
| 所得区分 | 医療保険＋介護保険 |
|---|---|
| 所得901万円超 | 212万円 |
| 所得600万円〜901万円以下 | 141万円 |
| 所得210万円〜600万円以下 | 67万円 |
| 所得210万円以下 | 60万円 |
| 住民税非課税世帯 | 34万円 |
〔注意事項〕
- 自己負担額は、高額療養費・公費負担・高額介護サービス費などを控除した後の額です。入院時の食事代や居住費、差額ベッド代は含みません。
- 70歳未満の方の医療費は1か月（暦月）に1つの医療機関ごとに、21,000円以上の自己負担分のみが合算対象となります。
- 限度額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。
手続きの流れ
- 介護保険者へ申請
- 介護保険者が「介護自己負担額証明書」を交付
- 薬剤師国保へ2. の証明書を添付して申請
- 薬剤師国保から介護保険者へ支給する額を通知
- 介護保険者と薬剤師国保から被保険者へ支給
※申請先は7月31日の時点で加入している保険者となります。
